H5221 질병분류코드 실비보험 청구 지급 기준

💰 실비보험 청구자 필수! H5221 질병분류코드 완벽 가이드!

실비보험 청구 시 질병분류코드가 필요하신가요? 2026년 기준 H5221을 포함한 질병분류코드는 한국표준질병사인분류(KCD)에 따라 모든 질병과 부상에 부여되는 고유한 코드로, 실비보험 청구 시 매우 중요한 역할을 합니다. KOICD(질병분류정보센터)에서는 실비보험, 암보험, 상해보험 청구에 필요한 질병코드를 빠르고 정확하게 검색할 수 있는 서비스를 제공합니다. H5221 질병분류코드의 의미, 실비보험 청구 시 필요 여부, 구비서류, 지급 기준, 조회 방법까지 모든 정보를 완벽하게 정리했습니다. 지금 바로 확인하세요!

KOICD 질병분류정보센터 (질병코드 검색)

보험청구 가능목록 검색

H5221 질병분류코드란?

H5221을 포함한 질병분류코드는 한국표준질병사인분류(KCD: Korean Standard Classification of Disease)에 따라 모든 질병, 부상, 의료 상태에 부여되는 고유한 코드입니다. 2026년 기준 의료기관에서 환자 진료 시 반드시 기록해야 하는 정보로, 질병의 원인, 진단명, 치료 내용 등을 표준화된 형식으로 분류하고 기록합니다. H로 시작하는 코드는 일반적인 질병(Disease)을 나타내며, 5221 같은 세부 번호는 구체적인 질환을 구분합니다. 실비보험 청구 시 질병분류코드는 보험사에서 보장 범위 확인, 면책사유 판단, 보험금 지급 기준 결정 등에 절대적으로 필요한 정보입니다.

H5221 질병분류코드의 핵심 정보

분류 체계: 한국표준질병사인분류 (KCD)
코드 형식: 알파벳 1자 + 숫자 4자 (예: H5221)
코드 의미: H = 질병, 5221 = 특정 질환 구분
작성 기관: 질병관리청 (구 질병관리본부)
필수 기재 서류: 진단서, 통원확인서, 처방전, 수술확인서
실비보험 청구: 필수 정보 (지급 결정의 핵심)
보장 판단: 질병분류코드에 따라 보상 여부 결정
조회 사이트: KOICD (https://www.koicd.kr)
검색 기능: 질병명 또는 코드로 역검색 가능
용도: 실비보험, 암보험, 상해보험, 질병특약 청구

질병분류코드의 역할 및 중요성

실비보험 청구에서의 역할

보장 범위 확인: 진단명에 따라 보험 보장 대상인지 판단
면책사유 확인: 보험약관상 보장되지 않는 질환인지 확인
보험금 지급 기준: 질환별로 다른 지급 한도 및 기준 적용
중복청구 방지: 보험사 간 정보 공유로 중복 청구 적발
정확한 심사: 의료 기록과 보험약관 비교

의료 현장에서의 역할

표준화: 모든 의료기관에서 동일한 기준으로 질병 분류
통계 작성: 국가 질병 유행 및 의료통계 자료
의료 기록: 환자의 진료 이력 정확한 기록
국제 호환성: ICD(국제질병분류) 기반으로 국제 표준 준수

실비보험 청구 시 질병분류코드 필요 여부

질병분류코드 필수 항목

입원 청구: 필수 (입원확인서 또는 진단서에 질병분류코드 기재 필수)
수술 청구: 필수 (수술확인서에 질병분류코드 기재 필수)
고액 통원청구: 필수 (3만원 초과 청구 시)
처방전 청구: 3만원 초과 10만원 이하 → 처방전에 질병분류코드 필수
특약 청구: 질병특약, 암특약 등 모든 특약 청구 시 필수

질병분류코드 불필수 또는 유연한 항목

저액 통원청구: 3만원 이하 약제비 청구 시 진료비 영수증만으로도 가능
진료비 영수증: 일반적으로 금액이 작거나 비급여가 없는 경우 영수증만으로 가능
보험사 정책: 개별 보험사 정책에 따라 요구 기준이 상이할 수 있음

실비보험 청구에 필요한 구비서류

입원 청구 시 필요 서류

입원확인서 또는 진단서: 진단명 및 입원 기간 포함 (선택 택 1)
질병분류코드: 입원확인서 또는 진단서에 반드시 기재
진료비 영수증: 총 입원비 확인
진료비 세부 내역서: 항목별 비용 명세
수술 시: 수술확인서 (수술 코드 포함)

통원 청구 시 필요 서류

3만원 초과 청구: 진단서 또는 통원확인서 (질병분류코드 기재)
3만원 초과 10만원 이하: 처방전 (질병분류코드 기재된 것)
3만원 이하: 진료비 영수증만으로도 가능
처방전 미기재 시: 진단서, 소견서 등 추가 증빙서류 필요

기타 청구 시 필요 서류

상해 진료: 사고내용 상세 기재 및 관련 증명서
보험금청구서: 정확한 보상담보 및 청구 금액 기재
신분증 사본: 피보험자 신분증
통장 사본: 보험금 입금 계좌

질병분류코드로 인한 보험금 지급 결정

지급 기준

보장 질환: 보험약관상 보장하는 질환 → 보험금 지급
비보장 질환: 약관상 면책사유에 해당 → 보험금 미지급
조건부 보장: 특정 조건 하에서만 보장 (예: 자동차보험 면책금)
한도 기준: 질환별로 다른 연간 한도, 회당 한도 적용

보장되지 않는 주요 질환

특정 질환: 보험약관상 명시된 제외 질환 (통상 정신질환, 자살 관련 등)
선천성 질환: 계약 전 진단받은 질환
만성질환: 일부 보험사에서 특정 만성질환 제외
미용 목적: 질병 치료가 아닌 미용 시술

KOICD 질병분류정보센터 이용방법

홈페이지 접속

① 사이트 접속
https://www.koicd.kr/main.do?chkMo=Y&m=1 접속

② 또는 검색
구글/네이버에서 'KOICD 질병분류정보센터' 또는 '질병분류기호' 검색

질병코드 검색 방법

질병명 검색: 상단 검색창에 질병명 입력 (예: '감기', '두드러기')
코드로 검색: 질병코드 입력하여 역검색 (예: 'H5221')
상세 검색: '상세검색' 메뉴에서 분류별, 범위별 검색
보험청구 가능목록: https://www.koicd.kr/ins/claimableList.do에서 보험청구 가능 질병 확인

검색 결과 해석

질병명 (영문): 국제질병분류 (ICD) 기반 영문명
질병명 (한글): 한국표준질병사인분류 기반 한글명
코드: H5221 같은 형식의 분류코드
보험청구 가능: 해당 질병이 보험청구 가능한지 여부

실비보험 청구 시 주의사항

질병분류코드 관련 주의사항

코드 정확성: 병원에서 발급받은 코드가 정확한지 확인 필수
코드 미기재: 처방전이나 진단서에 코드가 없으면 보험사에서 추가 서류 요청
코드 오류: 잘못된 코드로 인한 보험금 거절 가능성
확인 후 제출: KOICD에서 코드 정확성 확인 후 청구 서류 제출

청구 절차 주의사항

기한 내 청구: 보험사별 청구 기한 확인 필수 (일반적으로 3년 이내)
원본 서류: 사본이 아닌 원본 또는 사본 요구사항 확인
보험사 콜센터 문의: 청구 전 설계사 또는 콜센터에 구비서류 확인
중복청구 금지: 동일 진료비를 여러 보험사에 중복 청구 시 환수 조치

자주 묻는 질문 (FAQ)

H5221 같은 질병분류코드는 어디서 확인하나요?

병원에서 발급받은 처방전, 진단서, 통원확인서 등에 기재되어 있습니다. 만약 없다면 병원에 문의하여 발급받거나, KOICD(https://www.koicd.kr)에서 질병명으로 검색하여 확인할 수 있습니다.

처방전에 질병분류코드가 없으면 어떻게 하나요?

3만원 초과 10만원 이하의 통원 청구 시 처방전에 질병분류코드가 필수이므로, 병원에 문의하여 코드를 추가로 받아야 합니다. 없으면 보험사에서 추가 서류(진단서 등)를 요청할 수 있습니다.

질병분류코드가 잘못되었다면 어떻게 되나요?

잘못된 코드로 인해 보험금이 거절되거나 감액될 수 있습니다. 청구 전에 KOICD에서 진단명과 코드가 일치하는지 확인하고, 잘못되었다면 병원에 정정을 요청하세요.

보험청구 가능한 질병인지 미리 알 수 있나요?

네, KOICD의 '보험청구 가능목록'(https://www.koicd.kr/ins/claimableList.do)에서 질병코드를 입력하면 보험청구 가능 여부를 확인할 수 있습니다. 청구 전에 미리 확인하는 것이 좋습니다.

마무리

H5221을 포함한 질병분류코드는 실비보험 청구 시 보장 범위 확인, 면책사유 판단, 보험금 지급 결정에 절대적으로 필요한 핵심 정보로, 정확한 코드 기재가 보험금 지급의 성패를 좌우합니다. KOICD 질병분류정보센터(https://www.koicd.kr)에서는 질병명과 코드를 상호 검색할 수 있으며, 보험청구 가능 여부도 사전에 확인할 수 있습니다. 실비보험 청구 시 병원에서 발급받은 진단서, 통원확인서, 처방전의 질병분류코드를 꼼꼼히 확인하고, 의문사항은 보험사 콜센터에 문의한 후 청구하세요!

📌 H5221 질병분류코드 실비보험 청구 요약

✓ KOICD 홈페이지: https://www.koicd.kr/main.do?chkMo=Y&m=1
✓ 보험청구 가능목록: https://www.koicd.kr/ins/claimableList.do
✓ 분류 체계: 한국표준질병사인분류 (KCD)
✓ 코드 형식: 알파벳 1자 + 숫자 4자
✓ 예시: H5221 (H=질병, 5221=질환 세부분류)
✓ 작성 기관: 질병관리청
✓ 필수 기재: 진단서, 통원확인서, 처방전, 수술확인서
✓ 입원 청구: 질병분류코드 필수
✓ 수술 청구: 질병분류코드 필수
✓ 고액 통원 청구: 질병분류코드 필수
✓ 3만원 초과 처방전: 질병분류코드 필수
✓ 3만원 이하: 진료비 영수증만으로 가능
✓ 입원 서류: 입원확인서 또는 진단서 (택 1)
✓ 통원 3만원 초과: 진단서 또는 통원확인서
✓ 통원 3만원~10만원: 처방전 (코드 필수)
✓ 보장 결정: 질병분류코드에 따라 결정
✓ 코드 미기재 시: 추가 서류 요청
✓ 코드 오류 시: 보험금 거절 또는 감액
✓ 검색 방법: 질병명 또는 코드로 역검색
✓ 보험청구 가능성: 사전 확인 가능
✓ 보험사 정책: 개별 보험사마다 상이
✓ 보험사 콜센터: 청구 전 필수 문의